◆現代俳句協会に登録の俳号（必須）

※姓と名が分かれる場合、姓と名の間に全角スペースを入れてください。

◆俳名ひらがな（必須）

※ひらがなでご入力ください。
※姓と名が分かれる場合、姓と名の間に全角スペースを入れてください。

◆お住まいの都道府県（必須）
—以下から選択してください—北海道青森県秋田県岩手県宮城県山形県福島県栃木県群馬県茨城県埼玉県千葉県東京都神奈川県長野県山梨県新潟県富山県福井県石川県静岡県愛知県岐阜県三重県大阪府兵庫県京都府滋賀県奈良県和歌山県岡山県広島県山口県鳥取県島根県香川県愛媛県徳島県高知県福岡県長崎県佐賀県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県海外

◆議決を（必須）
委任する委任しない

◆代理人

※代理人が空欄の場合は議長に一任したものとして扱います。